12月12日，市政府新聞辦舉行新聞發(fā)布會,，介紹啟動實施2023年“棗惠保” 構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系有關(guān)情況,，并回答記者提問。

       發(fā)布人

       鄧國慶　市醫(yī)保局黨組副書記,、副局長

       周保艦　市銀保監(jiān)分局一級調(diào)研員

       孫業(yè)大　市銀保監(jiān)分局機(jī)構(gòu)監(jiān)管科科長

       胡安全　市醫(yī)療保險事業(yè)中心副主任

　　醫(yī)療保障制度是民生保障制度的重要組成部分,，與人民群眾生命健康、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,、經(jīng)濟(jì)社會和諧穩(wěn)定緊密相關(guān),。二十大報告明確指出要“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度,，落實異地就醫(yī)結(jié)算,，建立長期護(hù)理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險”,。為貫徹落實黨中央,、國務(wù)院指示精神，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度體系,，推動基本醫(yī)療保險和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展融合,，我市加大對定制型商業(yè)醫(yī)療保險指導(dǎo)推動力度,促進(jìn)全市首個定制型商業(yè)醫(yī)療保險項目“棗惠保”的健康持續(xù)發(fā)展,。

　　一,、本年棗惠保運行情況

　　去年11月，市醫(yī)保局結(jié)合棗莊實際,，指導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)過廣泛調(diào)研,、精細(xì)測算，設(shè)計推出了首款普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險—“棗惠?！?。作為我市首次推出的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，堅持政府指導(dǎo),、市場運作、保本微利,、服務(wù)民生的運營原則,。因其保費低、投保不設(shè)門檻,、不限職業(yè),、帶病可?？少r及高額保障等特點，受到廣大群眾高度認(rèn)可和積極參與,，“棗惠?！笨倕⒈Ｈ藬?shù)超過35萬人，參保率達(dá)10%,，最大年齡參保人員102歲,。

　　自2022年1月理賠啟動以來，市醫(yī)保局作為業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門,，高度關(guān)注產(chǎn)品賠付情況,，結(jié)合群眾訴求和資金賠付進(jìn)度，指導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對產(chǎn)品方案進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化,，合并理賠責(zé)任,、降低起付線、提高既往癥患者報銷比例,、增加特藥品種等,，并要求商保機(jī)構(gòu)實施追賠。截至2022年11月,，“棗惠?！崩塾嬞r付3168人次，理賠金額為2145.2萬元,。最高理賠金額達(dá)到 23.14萬元,，為罹患大病、重病的參保人減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān),，發(fā)揮了較好的綜合保障作用,。

　　二、2023年棗惠保運行計劃

　　基于上年度“棗惠?！绷己玫倪\行成效,，市醫(yī)保局會同棗莊銀保監(jiān)分局等部門全面總結(jié)工作經(jīng)驗，加大對2023年度“棗惠?！惫ぷ髦笇?dǎo)和監(jiān)管力度,。2023年度“棗惠保”繼續(xù)面向我市全體基本醫(yī)療保險參保人員,，秉持服務(wù)民生的原則,，保留原有的五大“惠民屬性”。一是價格惠民,。2023年“棗惠?！眱r格不變，仍為每人每年99元。二是參保無門檻,。參加我市基本醫(yī)療保險并正常繳費的參保人員均可購買,，不設(shè)年齡、性別,、職業(yè),、既往病史等限制條件。三是銜接基本醫(yī)保,。保障內(nèi)容與社會醫(yī)療保險緊密銜接,，參保人在享受社會醫(yī)療保險基本保障的基礎(chǔ)上，通過“棗惠?！睂崿F(xiàn)補(bǔ)充保障,。四是帶病可保可賠,。帶病人群可參保,，且可享與健康人群同等報銷待遇。五是醫(yī)保個賬全家可用,。職工可使用醫(yī)保個人賬戶資金為自己和直系親屬投保繳費,。在具體產(chǎn)品設(shè)計上，對2023年度棗惠保進(jìn)行了深度的優(yōu)化完善,，將住院費用理賠起付線降至1.5萬元,，將所有醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)用耗材以及醫(yī)療服務(wù)項目全部納入了理賠范圍,。使“棗惠?！弊畲笙薅然菝瘛⒗?。

　　健全完善多層次醫(yī)療保障體系,，推進(jìn)健康棗莊建設(shè)，是增進(jìn)民生福祉,，提高全市人民生活品質(zhì)的重要保障內(nèi)容,。市委市政府在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》中明確指出“發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，發(fā)揮財政資金引導(dǎo)作用,，促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險相銜接”,；今年2月市政府在《政府工作報告》中指出“積極擴(kuò)大棗惠保覆蓋面”。下一步,，市醫(yī)保局將按照市委,、市政府部署要求，繼續(xù)穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平,，不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù),，采取更多惠民生,、暖民心舉措,，為群眾的幸福生活構(gòu)建更堅固的醫(yī)保屏障,。

答記者問

       01、大眾日報記者：剛才提到與2022年度產(chǎn)品相比,，2023年棗惠保有較大的優(yōu)化升級,，請問具體產(chǎn)品方案是怎么規(guī)定的？

　　胡安全：“棗惠?！弊鳛檎笇?dǎo)的惠民項目,，旨在有效發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),，推動完善我市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè),。2023年“棗惠保”繼續(xù)面向我市全體基本醫(yī)療保險參保人員,，在維持99元低價不變,，參保無門檻、銜接基本醫(yī)保,、帶病可?？少r、醫(yī)保個人賬戶全家可用五大“惠民屬性”的基礎(chǔ)上,，持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品四個賠付責(zé)任,。

　　一是降低了醫(yī)保目錄內(nèi)住院費用保障的起付線。將起付線由去年2萬元降到1.5萬元,。責(zé)任一具體內(nèi)容是：被保險人住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的費用,，經(jīng)基本醫(yī)保及大病保險等賠付后個人負(fù)擔(dān)，超過1.5萬以上的費用,，按比例賠付,，1.5萬至10萬元（含）賠付20%，10萬元以上賠付80%,，最高可賠付100萬,。

　　二是擴(kuò)大了醫(yī)保目錄外住院費用保障范圍。將醫(yī)保目錄外的藥品,、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)治療檢查項目全部納入了理賠報銷范圍,，同時也降低了起付線。責(zé)任二的具體內(nèi)容是：被保險人住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄外的費用（基本醫(yī)保不予報銷的藥品,、耗材以及醫(yī)療服務(wù)治療檢查項目）,，超過1.5萬以上的費用，按比例賠付,，1.5萬至10萬元（含）賠付20%,，10萬元以上賠付80%,，最高可賠付100萬。

　　三是增加門診特定高額藥品(特藥)費用保障種類,。將高額藥品由16種增加到了22種,。責(zé)任三的具體內(nèi)容是：被保險人在門診使用22種“棗惠保”特定高額藥品的,，經(jīng)醫(yī)保賠付后個人負(fù)擔(dān)部分超過1.5萬元的,，按60%比例賠付，最高可賠付80萬,。

　　四是將特殊療效食品納入罕見病藥品費用保障,。責(zé)任四的具體內(nèi)容是：被保險人因疾病由專科醫(yī)生診斷并開具處方,，購買12種罕見病用藥（含特殊療效食品）的,，經(jīng)醫(yī)保賠付后個人負(fù)擔(dān)部分超過1萬元的，按70%比例賠付,，最高可賠付30萬,；其中特殊療效食品不設(shè)起付線，最高賠付3000元,。

       02,、齊魯晚報記者：為何有了基本醫(yī)保還建議再參保“棗惠?！蹦?？投保的渠道都有哪些？

　　胡安全：按照國家,、省相關(guān)規(guī)定,，基本醫(yī)療保險制度所保障的待遇范圍僅為政策范圍內(nèi)的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項目,，對少數(shù)患有罕見病以及治療費用較高的重特大疾病參保人員,，由于部分診療項目和用藥不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，患者仍需要承擔(dān)較高的就醫(yī)費用,，存在因病致貧返貧風(fēng)險,。基本醫(yī)保目錄由國家統(tǒng)一制定實施,，受醫(yī)?；鸬纫蛩赜绊懀瑖覠o法持續(xù)擴(kuò)大目錄范圍和大幅度提高參保人員報銷比例,。作為緊密銜接基本醫(yī)療保險的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險—“棗惠?！保腔踞t(yī)療保險的有效補(bǔ)充,，在政府部門的指導(dǎo)和監(jiān)管下運行,，能夠在基本醫(yī)療保障之外,，再增加一重保障，將參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險,、大病保險,、醫(yī)療救助等報銷后個人負(fù)擔(dān)部分納入“棗惠保”保障范圍,，最大限度的減輕群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。

　　從運行數(shù)據(jù)來看,，今年11個月來,，“棗惠保”累計賠付2145.2萬元,，平均減負(fù)率為 12.25 %,，其中賠付金額前50位的投保人員減負(fù)率達(dá) 30.24 %，單筆最高理賠金額達(dá)到23.14萬元,，梯次減輕重特大疾病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)成效明顯,，成功打造城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的棗莊樣板。今年指導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)優(yōu)化升級產(chǎn)品方案,，旨在進(jìn)一步緩解參保人重特大疾病的大額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),。參保人員參加棗惠保后，如果不幸罹患重病,、大病,，在現(xiàn)有醫(yī)保之外，可以再增加一份大額自費醫(yī)療費用的補(bǔ)充保障,，切實降低“因病致貧,、因病返貧”的風(fēng)險。

　　“棗惠?！蓖侗５那朗嵌喾矫娴?。一是投保人可以通過“棗莊市醫(yī)療保障局”官方網(wǎng)站進(jìn)行投保；二是微信搜索“棗莊醫(yī)療保障服務(wù)號”,、“棗莊醫(yī)療保障訂閱號”,、“棗惠保”公眾號進(jìn)行投保,；三是登陸騰訊微保小程序,、支付寶、愛山東棗莊,、搜索“棗惠?！边M(jìn)行投保；四是投保人可以通過有銷售“棗惠?！辟Y格的保險公司銷售人員提供的鏈接進(jìn)行投保,。

       03,、棗莊日報記者：在有效推動“棗惠保”可持續(xù)發(fā)展方面,，請棗莊銀保監(jiān)分局談?wù)勯_展哪些具體工作,？

　　周保艦：為進(jìn)一步推進(jìn)轄區(qū)保險行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場機(jī)制作用,，切實滿足人民群眾多層次,、多元化的健康保障需求，棗莊銀保監(jiān)分局立足“堅持廣覆蓋,、堅持補(bǔ)充保障,、堅持普惠性、堅持市場化與政府主導(dǎo)結(jié)合”基本原則,，先后轉(zhuǎn)發(fā)銀保監(jiān)會,、山東銀保監(jiān)局關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的相關(guān)文件，聯(lián)合市醫(yī)保局等職能部門印發(fā)《棗莊市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險實施方案》,，協(xié)同醫(yī)保部門遴選承辦主體和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu),，重點對主承保機(jī)構(gòu)的授權(quán)書、精算意見書,、法律意見書及共保體機(jī)構(gòu)的必備條件,、經(jīng)營資質(zhì)、運營情況進(jìn)行審核備案管理,；建立定期會商磋商和溝通機(jī)制,，組織召開座談會、推進(jìn)會,、政策解讀會,，對定制型商業(yè)醫(yī)療保險的保障方案、經(jīng)營風(fēng)險,、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求,，督促各承保機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善各項內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè),，提高管理服務(wù)效率,，增強(qiáng)風(fēng)險控制能力，依法合規(guī)開展業(yè)務(wù),。同時,，指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)充分運用電視、報紙及各類新媒體,，廣泛宣傳醫(yī)?；菝裾撸掷m(xù)提升人民群眾的獲得感,、幸福感和安全感,，為全市廣大群眾提供更廣泛,、更安全的保險保障。

       04,、棗莊廣播電視臺記者：“棗惠?！笔且豁椈菝窭窆こ蹋垎栒块T對承辦“棗惠?！钡纳虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)采取哪些監(jiān)管措施,？

　　孫業(yè)大：按照《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》《關(guān)于支持和規(guī)范定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的意見（試行）》要求，棗莊銀保監(jiān)分局持續(xù)發(fā)揮監(jiān)督管理職能作用,，督促各承保機(jī)構(gòu)堅持以人民為中心的發(fā)展理念,，切實履行主體責(zé)任，堅持“經(jīng)營可持續(xù),、風(fēng)險可控制”原則,，加強(qiáng)對業(yè)務(wù)全流程管控，優(yōu)化理賠服務(wù),，做到應(yīng)賠盡賠，能賠盡賠,。同時,，進(jìn)一步加強(qiáng)與地方政府醫(yī)保等部門的協(xié)同聯(lián)動，強(qiáng)化業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查,，堅決查處違規(guī)支付手續(xù)費,、經(jīng)紀(jì)費或其他費用，捆綁搭售,、虛假承諾,、誤導(dǎo)消費者，拖賠惜賠,，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳,，泄露或違法使用消費者個人信息等違法違規(guī)行為，有效維護(hù)市場秩序,，切實保護(hù)消費者合法權(quán)益,。棗莊銀保監(jiān)分局指導(dǎo)轄區(qū)保險行業(yè)協(xié)會和各保險機(jī)構(gòu)不斷加大政策宣講和知識普及力度，提升人民群眾保險意識,，切實發(fā)揮保險的民生保障“安全網(wǎng)”,、經(jīng)濟(jì)運行“減震器”、社會發(fā)展“穩(wěn)定器”作用,。

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